Embarazo y Terapia Posicional

Una proporción significativa de personas no embarazadas con trastornos respiratorios del sueño (TRS) se clasifican como dependiente de la posición, lo que significa que experimentan la mayoría de sus anomalías respiratorias mientras están acostados en decúbito supino. La terapia posicional (PT) es una intervención simple, no invasiva, económica, de larga data, segura y eficaz para evitar que las personas con TRS dependientes de la posición duerman boca arriba y, por lo tanto, previene la exacerbación de su condición, la mejora o la elimina por completo. [1-6]. El fisioterapeuta ayuda a una persona a evitar una posición no deseada para dormir mediante el uso de barreras físicas (p. ej., almohadas, cuñas) para evitar que alcance la posición o mediante el uso de puntos de presión (p. ej., técnica de pelota de tenis) o alarmas (p. ej., vibración, sonido) cuando en la posición para precipitar un cambio a una posición más deseada.

Hay varios productos PT disponibles en el mercado para personas con TRS dependientes de la posición. A pesar de su eficacia, estos dispositivos se centran universalmente en la posición del tórax, el cuello y la cabeza, lo que los hace de dudosa utilidad para las mujeres embarazadas cuando es importante que la pelvis materna no esté en decúbito supino. En grandes estudios de dependencia posicional de TRS en la población general, se ha demostrado que la dependencia posicional está inversamente relacionada con el IMC [7,8]; por lo tanto, en el embarazo, un estado acompañado por un rápido aumento de peso y aumento del edema de las vías respiratorias [9,10], los TRS, si están presentes, pueden depender menos de la posición del cuerpo. Además, las mujeres embarazadas también son significativamente diferentes de la población general en varios aspectos, como la anatomía (p. ej., útero grávido, ángulo subcostal ensanchado, diámetro torácico aumentado, diafragma elevado, distensibilidad disminuida de la pared torácica), fisiología (p. ej., metabolismo aumentado, consumo de oxígeno, aumento de la producción de dióxido de carbono) y comportamiento nocturno (p. ej., levantarse más a menudo durante la noche para orinar debido a la compresión de la vejiga por el útero grávido). Un tema particularmente específico del embarazo es el del impacto de la posición de la pelvis materna en la hemodinámica materna, placentaria y fetal. Ningún dispositivo PT clínicamente probado hasta la fecha, además del PrenaBelt™, ha tenido en cuenta este importante factor.

Los esfuerzos para lograr posiciones seguras para dormir durante el embarazo a través de la fisioterapia deben sopesarse frente a los posibles efectos perjudiciales sobre la calidad y la cantidad del sueño. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes demostraron la utilidad clínica de los dispositivos PT de nueva generación que se adhieren al cuello o al tórax y proporcionan un estímulo vibratorio sutil cuando el usuario está en posición supina [11]. Aunque esta revisión incluyó dos estudios que indicaron que los parámetros objetivos de calidad del sueño mejoraron con dichos entrenadores de posición para dormir [12,13], estos estudios tienen un tamaño de muestra pequeño y la validez externa del metanálisis se limita a personas con posición de leve a moderada. -apnea obstructiva del sueño (AOS) dependiente (la media [desviación estándar] del índice de apnea-hipopnea fue de 21,8 [7,2] eventos por hora). El tratamiento con dispositivos PT de nueva generación hizo que estos individuos experimentaran, en promedio, una reducción de su IAH de 11,3 eventos por hora; por lo tanto, debido a que se sabe que la AOS altera la arquitectura del sueño, es intuitivo que estas personas experimentarán una mejor calidad del sueño (a pesar de que su sueño se interrumpe intermitentemente por una alarma en posición supina) como resultado de un IAH reducido y, por lo tanto, de la gravedad de la AOS.

Sin embargo, cuando la indicación principal para PT no es tratar la AOS posicional, hay escasez de datos sobre la seguridad y eficacia de los métodos pasivos de PT en comparación con los métodos activos (p. ej., alarmas vibratorias). Por ejemplo, si la indicación principal de PT es optimizar la hemodinámica materno-fetal a través de la posición de la pelvis, en ausencia de AOS posicional y su impacto en la arquitectura del sueño, se vuelve obvio que los métodos activos de PT tienen más probabilidades de alterar la arquitectura del sueño y resultar en una reducción de la calidad del sueño. Además, los autores del metanálisis enfatizan la necesidad de ensayos controlados aleatorios más grandes y recomiendan que la investigación futura se centre en cómo los dispositivos PT afectan las métricas de la calidad del sueño, incluida la fragmentación del sueño, la continuidad del sueño, los cambios en la etapa del sueño, así como su efecto en el sueño diurno. somnolencia [11].

Además, se ha demostrado previamente que los estímulos vibratorios tienen un efecto nocivo sobre la calidad del sueño en personas sin TRS [14,15]. El impacto de la PT en la calidad y cantidad del sueño es de vital importancia, ya que la mala calidad y cantidad del sueño durante el embarazo se ha relacionado directamente con resultados adversos como la depresión posparto [16-18]. Aunque hay algunos dispositivos PT que ayudan a las mujeres embarazadas a dormir de lado, estos dispositivos se caracterizan por ser limitados porque ignoran inherentemente la posición de la pelvis, no están probados ni validados clínicamente y/o son prohibitivamente caros.

El método más simple de PT es simplemente instruir a las mujeres embarazadas para que eviten dormir en decúbito supino y, como anécdota, cuando se les indica, la mayoría de las mujeres embarazadas responden que no duermen en decúbito supino. Sin embargo, hemos publicado datos que indican que las mujeres embarazadas pasan una proporción significativa de la noche durmiendo en decúbito supino [19], también subestiman esta proporción [20], y cuando se les pide que mantengan una posición lateral para dormir, pueden hacerlo moderadamente bien pero a costa de una menor calidad del sueño [21].

Basándose en el concepto de PT para SDB, nuestro equipo diseñó un dispositivo de PT para mujeres embarazadas llamado PrenaBelt™ (pendiente de patente). El PrenaBelt™ es un dispositivo similar a un cinturón que se coloca al nivel de la pelvis de la mujer embarazada. Si bien el PrenaBelt™ no evita que el usuario se acueste en decúbito supino durante el sueño, reduce significativamente la cantidad de tiempo que pasa en esta posición a través del mecanismo de PT [20,22].

Un estudio de viabilidad realizado con PrenaBelt™ para determinar si reduciría el tiempo de sueño en decúbito supino en el hogar en el tercer trimestre mostró que el tiempo de sueño en decúbito supino se puede reducir con el uso de PrenaBelt™ sin afectar la calidad y la duración del sueño y con beneficios adicionales en respiración materna nocturna y patrón de frecuencia cardíaca fetal [22]. Otro estudio que investigó el uso de PrenaBelt™ por parte de mujeres ghanesas embarazadas en su tercer trimestre en un entorno doméstico mostró que el uso de PrenaBelt™ resultó en un aumento del peso al nacer y del percentil de CRECIMIENTO en 100 g y un 7 % respectivamente, a pesar de una adherencia del 56 %. . Por cada 1 % de aumento en la adherencia al uso de PrenaBelt™ o sham-PrenaBelt™, el percentil GROW aumentó en un 0,5 % y esto fue estadísticamente significativo [23].

Fuentes

[1] M. J. L. Ravesloot, J. P. van Maanen, L. Dun y N. de Vries, "El potencial infravalorado de la terapia posicional en los ronquidos dependientes de la posición y la apnea obstructiva del sueño: una revisión de la literatura". Respiración del sueño., vol. 17, no. 1, pp. 39–49, 2013.

[2] A. Oksenberg y N. Gadoth, "¿Nos falta un tratamiento simple para la mayoría de los pacientes adultos con apnea del sueño? La evitación de la posición supina para dormir", J. Sueño Res., vol. 23, no. 2, pp. 204–210, 2014.

[3] H. Gastaut, C. A. Tassinari y B. Duron, "Estudio poligráfico de las manifestaciones episódicas diurnas y nocturnas (hípnicas y respiratorias) del síndrome de Pickwick". Res. cerebral., vol. 1, no. 2, pp. 167–186, 1966.

[4] R. D. Cartwright, "Efecto de la posición para dormir sobre la gravedad de la apnea del sueño", Dormir, vol. 7, no. 2, pp. 110–114, 1984.

[5] A. Oksenberg, "Pacientes con apnea obstructiva del sueño posicional y no posicional", Sueño Med., vol. 6, no. 4, pp. 377–378, 2005.

[6] I. G. Robin, "Ronquidos", proc. R. Soc. Con., vol. 41, no. 3, pp. 151–153, 1948.

[7] A. Oksenberg, E. Arons, S. Greenberg-Dotan, K. Nasser y H. Radwan, "La importancia de la postura corporal en las anomalías respiratorias durante el sueño: análisis de datos de 2077 pacientes con apnea obstructiva del sueño". harefuah, vol. 148, no. 5, pp. 304–9, 351, 350, 2009.

[8] M. J. L. Ravesloot, M. H. Frank, J. P. van Maanen, E. A. Verhagen, J. de Lange y N. de Vries, "Positional OSA parte 2: análisis retrospectivo de cohortes con un nuevo sistema de clasificación (APOC)" Respiración del sueño., vol. 20, no. 2, pp. 881–888, 2016.

[9] S.-Y. Lee, D.-K. Chien, C.-H. Huang, SC-C. Shih, W.-C. Lee y W.-H. Chang, "Disnea en el embarazo", Taiwán. J. Obstet. ginecol., vol. 56, no. 4, pp. 432–436, 2017.

[10] H. Toppozada, L. Michaels, M. Toppozada, I. El-Ghazzawi, M. Talaat y S. Elwany, "La mucosa nasal respiratoria humana durante el embarazo. Un estudio de microscopía electrónica e histoquímica", J. Laringol. Otol., vol. 96, no. 7, pp. 613–626, 1982.

[11] M. J. L. Ravesloot, D. White, R. Heinzer, A. Oksenberg y J.-L. Pépin, "Eficacia de la nueva generación de dispositivos para terapia posicional para pacientes con apnea obstructiva del sueño posicional: una revisión sistemática de la literatura y metanálisis" J. Clin. Sueño Med., vol. 13, no. 06, pp. 813–824, 2017.

[12] J. P. van Maanen et al., "El entrenador de posición para dormir: un nuevo tratamiento para la apnea obstructiva del sueño posicional". Respiración del sueño., vol. 17, no. 2, pp. 771–779, 2013.

[13] M. M. Eijsvogel et al., "Entrenador de posición para dormir versus técnica de pelota de tenis en el síndrome de apnea obstructiva del sueño posicional". J. Clin. Sueño Med., vol. 11, no. 2, pp. 139–147, 2015.

[14] P. W. Arnberg, O. Bennerhult y J. L. Eberhardt, "Alteraciones del sueño causadas por las vibraciones del tráfico pesado en las carreteras", J. Acústica. Choque. Tengo., vol. 88, no. 3, pp. 1486–1493, 1990.

[15] M. G. Smith, I. Croy, M. Ögren, O. Hammar, E. Lindberg y K. Persson Waye, "Efectos fisiológicos de la vibración y el ruido del ferrocarril en el sueño". J. Acústica. Choque. Tengo., vuelo. 141, no. 5, p. 3262, 2017.

[16] L. M. O'Brien, "La interrupción del sueño y los resultados adversos del embarazo", BMC Embarazo Parto, vuelo. 12, no. T1, 2012.

[17] J. J. Chang, G. W. Pien, S. P. Duntley y G. A. Macones, "La privación del sueño durante el embarazo y los resultados maternos y fetales: ¿existe una relación?" Sueño Med. Rvdo., vol. 14, no. 2, pp. 107–114, 2010.

[18] Y Yang et al., "Prevalencia de mala calidad del sueño en mujeres perinatales y posnatales: un metanálisis completo de estudios observacionales". Frente. Psiquiatría, vuelo. 11, p. 161, 2020.

[19] L. M. O'Brien y J. Warland, "Posiciones típicas para dormir en mujeres embarazadas", Hum temprano. desarrollo, vol. 90, no. 6, pp. 315–317, 2014.

[20] A. J. Kember et al., "Modificación de la posición materna para dormir en el tercer trimestre del embarazo con terapia posicional: un ensayo piloto aleatorizado". BMJ Abierto, vol. 8, núm. 8, pág. e020256, 2018.

[21] J. Warland y J. Dorrian, "Exactitud de la posición de sueño autoinformada al final del embarazo". Más uno, vol. 9, núm. 12, pág. e115760, 2014.

[22] J. Warland et al., "Modificación de la posición materna para dormir al final del embarazo a través de la terapia posicional: un estudio de viabilidad". J. Clin. Sueño Med., vol. 14, no. 8, pp. 1387–1397, 2018.

[23] J. Coleman et al., "El ensayo Ghana PrenaBelt: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, con control simulado para evaluar el efecto de la terapia posicional materna durante el sueño del tercer trimestre sobre el peso al nacer". BMJ Abierto, vol. 9, núm. 4, pág. e022981, 2019.